Ciclofosfamida 80

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Cyclophosphamide - polimorfismos de la enzima que metaboliza y los resultados de supervivencia después de la quimioterapia adyuvante para el cáncer de mama con ganglios positivos: un estudio de cohorte retrospectivo Abstracto Introducción a base de ciclofosfamida quimioterapia adyuvante es un pilar del tratamiento para las mujeres con cáncer de mama con ganglios positivos, pero no es universalmente eficaz para prevenir la recurrencia. la variabilidad farmacogenética en el metabolismo de los fármacos es un posible mecanismo de fracaso del tratamiento. Nuestra hipótesis es que polimorfismos de nucleótido único funcionales (SNP) en las enzimas que metabolizan fármacos (EMD) que activan (APP) o ciclofosfamida cuenta de metabolizar (GST) para algunos de la variabilidad observada en la evolución de la enfermedad. métodos Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo de 350 mujeres que participaron en un estudio multicéntrico, aleatorizado, ensayo adyuvante quimioterapia contra el cáncer de mama (ECOG-2190 / INT-0121). Los sujetos en este ensayo recibieron ciclofosfamida en dosis estándar, doxorrubicina y fluorouracilo (CAF), seguido de la observación o dosis altas de ciclofosfamida y tiotepa con rescate de células madre. Se utilizó el hueso madre de la médula ADN genómico derivado de células a partir de muestras de archivo para determinar el genotipo CYP2B6, CYP2C9, CYP2D6, CYP3A4, CYP3A5, GSTM1, GSTT1 y GSTP1. Los modelos de regresión de Cox se computan para determinar la asociación entre los genotipos (de forma individual o en combinación) y la supervivencia libre de enfermedad (DFS) o la supervivencia global (SG), ajustando por variables clínicas de confusión. resultados En el análisis multivariable completo, las mujeres con al menos una variante CYP3A4 * 1B alelo tenían significativamente peores DFS que los que eran de tipo salvaje * 1A / * 1A (razón de riesgo multivariado 2,79; IC del 95%: 1,52, 5,14). CYP2D6 genotipo no tuvo impacto en esta asociación entre los pacientes con receptores de estrógenos (ER) - positivas tumores programados para recibir tamoxifeno. conclusiones Estos datos apoyan la hipótesis de que la variabilidad genética en el metabolismo de ciclofosfamida impactos de forma independiente los resultados de la quimioterapia adyuvante para el cáncer de mama. Introducción Las mujeres con cáncer de mama con ganglios positivos suelen recibir quimioterapia adyuvante a base de ciclofosfamida, pero una proporción significativa de estas mujeres sufren una recaída y finalmente mueren a causa de la enfermedad. Un número creciente de estudios sugiere que la variabilidad individual en el metabolismo de fármacos afecta a la farmacodinámica y la posterior eficacia [1]. Funcionales polimorfismos de nucleótido único (SNP) en las enzimas que metabolizan fármacos (EMD) son un determinante principal de esta variabilidad [2]. La ciclofosfamida se administra como un profármaco inactivo que debe someterse a la activación a través de la fase I metabolismo por el citocromo P450 (CYP) enzimas 2B6, 3A4, 3A5 y 2C9 y fase II inactivación principalmente a través de la conjugación con un tiol o sulfato a través de glutatión S-transferasas (GSTs) alfa, mu, theta o pi, como se muestra en la Figura 1. El metabolito activo, 4-hidroxi-ciclofosfamida se difunde en las células del cáncer [3] y es responsable de la capacidad de alquilación de ciclofosfamida [4. 5]. SNPs funcionales en estas enzimas afectan los niveles de actividad y de metabolitos de la enzima. Varios estudios previos pequeñas, incluyendo el nuestro, apoyan la hipótesis de que los SNPs funcionales en estos enzimas de fase I y fase II impactan en el resultado clínico en cáncer de mama [6 - 8]. A fin de evaluar esta hipótesis, hemos examinado si la ciclofosfamida-DME SNPs se asociaron de forma independiente con libre de enfermedad o la supervivencia general (DFS, OS) en una cohorte de mujeres inscritas en un estudio multicéntrico, aleatorizado, la quimioterapia adyuvante del cáncer de mama. materiales y métodos Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo utilizando ADN genómico derivado de hematológicas circulantes o que se derivan de la médula ósea, las células madre y los datos clínicos de los pacientes con cáncer de mama inscrito en el ensayo Intergroup 0121 (E2190 / SWOG9061 / CALGB 9496), un ensayo multicéntrico de alta dosis vs. dosis de quimioterapia adyuvante estándar. Los pacientes fueron incluidos en el estudio actual si se inscribieron en el INT-0121, se confirmó el consentimiento informado, y las células madre de la sangre o de médula ósea periférica archivos estaban disponibles para la extracción de ADN genómico y la posterior determinación del genotipo. Este estudio está en conformidad con la Declaración de Helsinki y se llevó a cabo con la aprobación de la Universidad de Pennsylvania Junta de Revisión Institucional y el Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) Comité Ejecutivo. Resultados de E2190 / INT-0121 ensayo han sido publicados anteriormente [9]. Brevemente, 540 pacientes con ≥ 10 ganglios linfáticos positivos recibieron terapia adyuvante convencional con cuatro ciclos de ciclofosfamida (C; 100 mg / m2, por vía oral, los días 1 a 14), doxorrubicina (A; 30 mg / m2, por vía intravenosa, los días 1, 8 ) y fluorouracilo (F; 500 mg / m2, por vía intravenosa, los días 1, 8), seguido de la asignación al azar a cualquiera de la observación o la recepción de altas dosis de quimioterapia (HDC: ciclofosfamida (6 g / m2) y tiotepa (800 mg / m2) durante un período de cuatro días de duración) con reinfusión de células madre hematopoyéticas. tamoxifeno adyuvante se recomienda para pacientes con receptores de estrógenos (ER) tumores positivos, a pesar de la recepción de esta medicina no fue localizado en la base de datos del estudio. El protocolo especifica recolección de células madre hematopoyéticas en la terminación de la norma CAF para todos los pacientes en el estudio. Las muestras no utilizadas para la reinfusión autóloga fueron almacenadas a -80 C en el Centro de Patología Core ECOG (Chicago, IL, EE. UU.). La forma original INT-0121 incluye el consentimiento texto que especifica que los especímenes biológicos residuales serían utilizadas para la investigación futura del cáncer de mama. El Centro de Estadística ECOG (Boston, MA, EE. UU.) realizaron un seguimiento adicional y los identificadores desvinculados de pacientes a partir de los datos clínicos utilizados en este análisis. El criterio de valoración principal de este estudio fue DFS, que se define como el tiempo desde la aleatorización hasta la recurrencia temprana, nuevo cáncer de mama, o la muerte. El criterio de valoración secundario fue la supervivencia global, definida como el tiempo desde la aleatorización hasta la muerte [9]. Todos los tiempos de supervivencia fueron censurados en el momento del último contacto o el 1 de agosto 2005 si los sujetos estaban vivos y en ese tiempo libre de enfermedad. Se seleccionaron 15 SNPs (CYP2B6 * 4, CYP2B6 * 5, CYP2B6 * 6, CYP2B6 * 7, CYP2B6 * 9, CYP2C9 * 2, CYP2C9 * 3, CYP3A4 * 1B, CYP3A5 * 3, CYP3A5 * 6, CYP2D6 * 4, GSTM1 , GSTT1, GSTP1 * B, GSTP1 * C) en ocho genes para la inclusión identificando en primer lugar los polimorfismos de la enzima ciclofosfamida que metabolizan los que se asociaron con efectos funcionales sobre la expresión de la enzima, los niveles o actividad, a continuación, con exclusión de aquellos en los que la prevalencia esperada de la combinación de alelos para un gen particular fue ≤ 10% de la población en general, ya que éstos constituyen una fracción minutos del metabolismo de ciclofosfamida y efectos significativos para eran poco probable que sea detectable con el tamaño de la muestra disponible estos SNPs. Todas las variantes se plantearon la hipótesis de que resulte en disminución de la función de la enzima [10]. Es de destacar que se incluyó el genotipado para CYP2D6 * 4 para tener en cuenta cualquier posible efecto diferencial del metabolismo de tamoxifeno variables en el resultado entre los pacientes cuyos tumores eran del receptor de estrógeno positivo. El Fondo para el ECOG Patología Core de la Universidad Northwestern extrae el ADN de las células madre hematológicas con el sistema EZ1 (Qiagen, Inc, Hilden, NW, Alemania). La genotipificación se realizó en la Universidad de Pennsylvania. GSTM1 y GSTT1 homocigotos se detectaron mutaciones nulas utilizando un método descrito anteriormente, usando un 4% de gel de agarosa metáfora [11. 12]. El resto de la determinación del genotipo se determinó mediante pirosecuenciación (CYP2C9 * 3, CYP3A4 * 1B, CYP3A5 * 3, CYP3A5 * 6, GSTP1 * B, GSTP1 * C) (Biotage, Charlottesville, VA, EE. UU., Applied Biosystems, Foster City, CA, USA)) y TaqMan PCR en tiempo real ensayos sobre la plataforma MJ Research Chromo4 (Bio-Rad) (CYP2B6 * 4, CYP2B6 * 5, CYP2B6 * 6, CYP2B6 * 7, CYP2B6 * 9, CYP2C9 * 2, CYP2D6 * 4) . El técnico que realiza ensayos de genotipo fue cegado a todos los datos clínicos y de resultados. Polimorfismos fueron examinados individualmente y en grupos de genotipos definidos sobre la base de nuestro trabajo previo [6]. Con respecto a CYP2B6, la asignación de genotipo se llevó a cabo de la siguiente manera: los portadores de la mutación A785G solo fueron designados CYP2B6 * 4; portadores de la mutación C1459T solo fueron designados CYP2B6 * 5; portadores de la combinación de A785G y G516T se designaron CYP2B6 * 6; portadores de la combinación de A785G, G516T, y C1459T fueron designados CYP2B6 * 7; y portadores de la mutación G516T solo se designaron CYP2B6 * 9 (datos no mostrados). Debido a las instrucciones anticipadas de manera similar de efecto y la falta de poder realizar comparaciones con cada polimorfismo, CYP2B6 dicotómica, CYP2C9, y las variables GSTP1 fueron creados basándose en el genotipo, donde los grupos consistieron en todo tipo salvaje frente a las compañías de cualquier variante. Para validar nuestro trabajo piloto para evaluar los efectos combinados de variantes tanto en la activación (CYP) y enzimas que metabolizan (GST), también clasificaron los sujetos en tres grupos (favorables, intermedias y desfavorables) en función de su CYP3A4 * 1B, CYP3A5 * 3, GSTM1 y genotipos GSTT1 [6]. El grupo estaba compuesto favorable de los sujetos sin variante en cualquiera de CYP3A4 o CYP3A5 y nula en tanto GSTM1 y GSTT1. El grupo estaba compuesto desfavorable de los sujetos que estaban en la variante CYP3A4 o CYP3A5 y no nulo en tanto GSTM1 y GSTT1. El grupo intermedio compuesto todas las demás combinaciones CYP / GST. Los grupos fueron la hipótesis de que tienen diferentes concentraciones en suero de los metabolitos activos a base de ciclofosfamida significado funcional conocida de las variantes genéticas. STATA (Versión 9, Stata Corporation, College Station, TX, EE. UU.) y R (versión 2.3.1, R Fundación para la Computación de Estadística, Viena, Austria) el software se utilizaron para el análisis estadístico. Pruebas de chi cuadrado o exacta de Pearson para muestras pequeñas se utilizaron para comparar proporciones. Las curvas de supervivencia se generaron utilizando el método de Kaplan-Meier [13] y se compararon mediante la prueba de log-rank. Los modelos de regresión de Cox se computan para determinar la razón de riesgo asociado a cada genotipo, los pacientes con genotipo o variable clínica y tanto la SSE y la SG. Las variables indicadoras para las variables categóricas incluyen una categoría para los datos que faltan. Se utilizó la prueba Grambsch-Therneau para probar la hipótesis de riesgos proporcionales [14]. modelos multivariable de Cox para SLE y la SG fueron desarrollados mediante la inclusión de todos los genotipos y las variables clínicas. Todas las pruebas de significación fueron de dos caras, con alfa = 0,05. resultados Se identificaron un total de 433 muestras de células madre de sangre o médula ósea periféricos para el ADN genómico de 540 pacientes inscritos inicialmente en el INT-0121 para el estudio del Fondo para el ECOG Patología Core. Cincuenta y dos muestras no podrían estar vinculados a los datos clínicos y el seguimiento; 31 muestras eran duplicados. Por lo tanto, una cohorte de estudio final de 350 sujetos (65%) del ensayo principal estaba disponible para este análisis. Características clínicas de todos los pacientes 540 INT-0121, así como aquellos con genotipo (n = 350) aparecen en la Tabla 1. Los sujetos con genotipo tenían más probabilidades de estar inscrito en el CAF + HDC brazo en comparación con el grupo de no genotipo (57% v. 38%, P 0,001), probablemente debido al hecho de que algunos pacientes asignados al azar al grupo de observación no tenían médula ósea o las células madre terapia post-adyuvante recogido, resultando en más de médula ósea / vástago de muestras de células recogidas para los pacientes asignados al azar a la trasplante de brazo que con el grupo de observación. En general, las mujeres de la cohorte tenían genotipo DFS significativamente más cortos que las mujeres en el estudio general y los que no genotipo, pero no difirieron con respecto al sistema operativo. Población de estudio y comparación de juicio completo prueba de chi-cuadrado de Pearson 1 2 rango intercuartil CAF: ciclofosfamida, doxorrubicina fluorouracilo; IC: intervalo de confianza; DFS: supervivencia libre de enfermedad; ER: receptor de estrógeno; HDC: la quimioterapia de alta dosis; LN: los ganglios linfáticos; OS: la supervivencia global; PR: receptor de progesterona. De los 350 sujetos en este estudio, 152 pacientes estaban en el brazo de tratamiento estándar (CAF) y 198 en la terapia de dosis alta (CAF + HDC) brazo. No se encontraron diferencias significativas en las características clínicas entre los dos grupos (datos no mostrados). La mediana de seguimiento de los 136 pacientes sin casos de SSE de la fecha de corte fue de 9,8 años, con un rango de 3,6 a 13,4 años; sólo el 32 (9%) había censurado DFS en fechas anteriores a 1.8.05, y sólo el 12 DFS había censurado en fechas anteriores a 1.8.04. El brazo estándar tenía una mediana de seguimiento de 9,60 años con una tasa de recurrencia (RR) de 63%, mientras que el grupo de tratamiento con dosis altas tenían un poco más largo mediana de seguimiento de 9,9 años, con un RR del 48%, aunque 10- año SLE y la SG no fueron significativamente diferentes entre los dos grupos (p = 0,08 yp = 0,62, respectivamente). Debido a que no hubo diferencias significativas en las características basales o la supervivencia entre los brazos de la CAF y CAF + HDC en la cohorte de genotipo, se combinaron los dos grupos de criterios de valoración de supervivencia y ajustado por grupo de tratamiento en los análisis multivariables. frecuencias genotípicas por raza se muestran en la Tabla 2. Estos son compatibles con las frecuencias reportadas en la base de datos del NCI SNP500 [15]. Debido a la escasez de observaciones para no blancos, los grupos raciales / étnicos no negros, que agrupan en categorías de raza blanca, Negro, y Otros. Una observación que falta solo se agrupó con la otra categoría. Se observaron diferencias raciales significativas en CYP2B6, CYP2C9, CYP3A4, CYP3A5, y las frecuencias GSTT1 SNP; Por lo tanto, hemos ajustado para la carrera en el análisis multivariable. 1 Regresión de Cox CAF: ciclofosfamida, doxorrubicina, fluorouracilo; DFS: supervivencia libre de enfermedad; ER: receptor de estrógeno; HDC: la quimioterapia de alta dosis; HR: cociente de riesgos instantáneos; PR: receptor de progesterona; OS: la supervivencia global cocientes de riesgos instantáneos ajustado (HR) para SLE y la SG se determinaron para los modelos multivariables completos que incluían el CYP2B6 colapsado dicotómica, CYP2C9, y las variables GSTP1, así como CYP3A4, CYP3A5 (* 3 y * 6), GSTM1, GSTT1 y. Este modelo también incluye la edad, el número de ganglios linfáticos positivos, tamaño del tumor, estado de relaciones públicas, la raza, y el brazo de tratamiento. La aplicación de la prueba Grambsch-Therneau de riesgos proporcionales a los DFS completamente ajustados y modelos del sistema operativo, el estado del receptor de estrógeno mostró evidencia significativa de no proporcionalidad para ambos resultados (DFS P = 0,003; OS P IC del 95%: 1,52, 5,14) (Tabla 4 ). Las mujeres con el genotipo GSTM1 nulo no tenían significativamente mejorado SG o la SSE en los modelos completos. De las variables clínicas, el número de ganglios linfáticos (HR 1,02, IC del 95%: 1,00, 1,04) y el grupo de tratamiento (CAF CAF + HDC vs. HR 0,66, IC del 95%: 0,48, 0,91) se mantuvo asociado significativamente con DFS (Tabla 4 ). modelo de regresión de Cox multivariable para DFS CAF: ciclofosfamida, doxorrubicina, fluorouracilo; DFS: supervivencia libre de enfermedad; ER: receptor de estrógeno; HDC: la quimioterapia de alta dosis; HR: cociente de riesgos instantáneos; PR: receptor de progesterona Debido a que el grupo de tratamiento fue de significación en el modelo completo DFS, se realizó un análisis estratificado de DFS y OS por brazo de tratamiento para cada genotipo para buscar interacciones. Grupo de tratamiento apareció para modificar la relación entre el genotipo y el resultado sólo para GSTT1 (Figura 2). Mientras que una diferencia significativa en la DFS por este genotipo se observó en el tratamiento estándar (CAF) brazo (ajustado DFS HR 1,95, P = 0,053), no se observó en el grupo de dosis alta (ajustado DFS HR 0,91, P = 0,72) . En particular, no ha habido recaídas o muertes en el grupo de dosis alta más allá del momento de la mediana de seguimiento, mientras que este no parece ser el caso para el grupo de dosis baja, en la que los fallos se han seguido produciendo con más largo seguimiento arriba. El término interacción P-valores de la SSE fue p = 0,04, revelando que para DFS, hubo una interacción significativa entre el genotipo GSTT1 y la dosis de ciclofosfamida. Esta interacción no se observó en el análisis de la supervivencia global El análisis estratificado genotipo GSTT1 y el grupo de tratamiento del DFS (2a, b) y OS (2c, d). a) Brazo: CAF; Punto de llegada: DFS. b) Brazo: CAF + HDC; Punto final DFS. c) Brazo: CAF; Punto de llegada: OS. d) Brazo: CAF + HDC; Punto de llegada: OS. Discusión Se encontró que las mujeres que recibieron quimioterapia adyuvante a base de ciclofosfamida para el cáncer de mama y tuvo la CYP3A4 * 1B * / * genotipo 1A tenía significativamente peores DFS que los que eran CYP3A4 * 1A / * 1A de tipo salvaje (HR 2,44, IC del 95%: 1,52 , 5.14). Estos resultados apoyan nuestra hipótesis de que la reducción de la fase I actividad de la enzima (a través de la CYP3A4 * polimorfismo 1B) conduce a un resultado más pobre después de la quimioterapia adyuvante a base de ciclofosfamida, presumiblemente como resultado de la activación más lenta de la ciclofosfamida a HCY. Las mujeres con el genotipo nulo GST-T1 tuvieron significativamente mejores DFS y OS que aquellos sin la variante, aunque este efecto se limitó a pacientes en el grupo de tratamiento con la dosis estándar (DFS ajustado de recursos humanos 1,95, P = 0,053) Estos datos confirman, en una población de pacientes mucho más grande, multicéntrico, en el que la mitad de todos los pacientes recibieron dosis estándar de quimioterapia, los datos publicados anteriormente por nuestro grupo y otros que examinan los efectos de SNPs DME ciclofosfamida sobre los resultados del cáncer de mama. Hemos publicado previamente un solo estudio institución de SNPs en el CYP3A4, 3A5 * 3, * 6 3A5, GSTM1 y GSTT1 en los que la utilización de un modelo a - priori combinaciones genotipo - definida mostraron que los pacientes con un perfil desfavorable SNP (que comprendan una CYP3A4 * 1B o una variante CYP3A5 * 3 variante y de tipo salvaje GST T1 y M1) tenían un riesgo significativamente las probabilidades de muerte en comparación con aquellos con el genotipo favorable (HR 4,6, P = 0,045) [6]. Si bien no hemos podido replicar nuestro análisis original utilizando un grupo de genotipo compuesto en este estudio debido a la falta de pacientes con el perfil favorable de SNP, que vimos una disminución no significativa en la SSE y la SG entre los que tienen el perfil desfavorable en comparación con los que tienen perfiles intermedios. Un estudio anterior de Petros et al examinó también un gran panel de variantes DME, incluyendo tanto la fase I y fase II enzimas, así como los niveles de fármaco, en el 85 metastásico y pacientes con cáncer de mama inflamatorio tratados con dosis altas de ciclofosfamida, cisplatino y carmustina [ 7], y de manera similar encontró que los pacientes con una CYP3A4 * 1B o CYP3A5 * 1 variantes alelos tenían niveles ciclofosfamida padres mayores y significativamente peor SG en comparación con aquellos sin la variante (P = 0,043), mientras que aquellos con el genotipo GSTM1null hicieron significativamente mejor ( P = 0,041). Estos datos contrastan con los últimos resultados de un estudio farmacocinético que no encontró efecto de la CYP3A4 * 1B variantes en la formación de 4-hidroxiciclofosfamida [16]. Sin embargo, este estudio de 124 sujetos tenía sólo tres individuos que portaban una variante CYP3A4 * 1B y por lo tanto tuvo poco poder estadístico para examinar esta asociación. Ambrosone y sus colegas evaluaron el papel de GSTM1- y genotipos GSTT1 nulo en libre de enfermedad y la supervivencia global entre 251 mujeres que recibieron tratamiento para el incidente, el cáncer de mama primario. Ajustar por la edad, la raza, y el estadio al momento del diagnóstico, las mujeres con genotipos nulos para GSTM1 y GSTT1 habían reducido riesgo de muerte (HR 0,59; IC del 95%: 0,36 a 0,97; y HR 0,51, IC 95%: 0,29 a la 0,90, respectivamente) en relación a aquellos con alelos presentes. Por otra parte, las mujeres que eran nulas tanto para GSTM1 y GSTT1 tenían un tercio el riesgo de muerte de los pacientes con alelos para ambos genes presentes (HR ajustado, 0,28; IC del 95%, 0,11 a la 0,70) [17]. Sweeney et al. encontró que las mujeres homocigotos para los genotipos asociados con una menor actividad de GSTP1Val105 o GSTA1 * B tenían una mejor supervivencia global [18]. Una de dos haplotipo SNP basado en el CYP3A4 * 1B y CYP3A5 * 1A se ha asociado con docetaxel eliminación [19], pero a medida que nuestros sujetos no fueron expuestos a docetaxel, que no fueron capaces de probar la asociación entre este haplotipo y los resultados clínicos. Es importante señalar que si bien este estudio se utilizó una cohorte de pacientes que participaron en un estudio multicéntrico, ensayo de terapia de alta dosis, nuestra pregunta principal del estudio no estaba relacionada con la terapia de dosis alta. Nuestros modelos ajustados por dosis para aproximar más estrechamente las estimaciones de riesgo asociados con la terapia de dosis estándar. Sin embargo, también hemos sido capaces de examinar la cuestión de si las dosis más altas de ciclofosfamida dieron lugar a diferencias en la supervivencia de polimorfismo. Las significativamente peores DFS de GST-theta homocigóticos nulos en comparación con los individuos que no son nulos en el brazo de la CAF no se observó en el brazo HDC + CAF, en el que los dos grupos tienen DFS similar. Este hallazgo es consistente con nuestra hipótesis biológica que mayores niveles circulantes de fármaco activo se asocian con una mejor supervivencia, según lo sugerido por Ambrosone et al. [8] y sugiere que altas dosis de quimioterapia fue capaz de superar algún efecto umbral para esta enzima, lo que mejora la supervivencia libre de enfermedad para GSTT1 homocigotos nulos. Si bien es posible, alternativamente, que los individuos homocigotos nulos fueron menos capaces de desintoxicar carcinógenos y por lo tanto tenía biológicamente diferentes tipos de cáncer de mama, como se describe para otros tipos de cáncer [21] 20. Las frecuencias genotípicas en nuestra cohorte no fueron significativamente diferentes en comparación con la población general , por lo que esta explicación poco probable. Varias limitaciones de este estudio deben tenerse en cuenta. Aunque sólo 65% de los pacientes de INT-0121 tenía bioespecímenes disponibles, la cohorte genotipo no fue significativamente diferente de la cohorte no genotipo en cualquier variable clínica, con la excepción de brazo de tratamiento. Este desequilibrio no debería afectar nuestros resultados, ya que la eficacia de la rama de tratamiento no fue nuestro enfoque y en la cohorte de estudio completo, el resultado no difirió por grupo de tratamiento. No hemos podido evaluar el efecto de estratificación de la población en nuestra cohorte, debido a la escasez de individuos de raza no caucásica, lo que limita los tamaños de muestra dentro de los estratos. Sin embargo, un análisis restringido a las personas de raza blanca no difería radicalmente del modelo de ajuste para la carrera; Por lo tanto, presentamos este último modelo. En el modelo de pronóstico parsimoniosa, la variable raza no fue significativa. Los polimorfismos que podrían afectar el metabolismo de fluorouracilo y doxorrubicina también podría influir en los resultados de esta cohorte. Tiotepa (un inductor de CYP2B6) no parece desempeñar un papel en los efectos diferenciales observados. No hubo efecto significativo del genotipo CYP2B6 observado en los pacientes en el brazo estándar (CAF solo), en ausencia de tiotepa, lo que habría sido de esperar si la tiotepa fue mejorar un verdadero efecto de genotipo. Además, CYP2D6 * 4, que se incluyó para tener en cuenta el posible efecto diferencial del metabolismo de tamoxifeno variables en el resultado entre los pacientes cuyos tumores eran receptores de estrógeno positivo, se incluyó en todos los modelos probados, y no hubo ningún efecto independiente de este genotipo, ni tampoco parece confundir los efectos principales. Hemos elegido para limitar la piscina de genes candidatos para minimizar el riesgo de resultados falsos positivos. En total, hemos probado 10 SNPS / combinaciones genotipo. No hemos ajustado para comparaciones múltiples, ya que nuestra tasa relativamente grande tamaño de la muestra y el evento proporciona suficiente potencia estadística para el número de comparaciones que hicimos. En los estudios de asociación de todo el genoma, la corrección de Bonferroni se lleva a cabo para minimizar los falsos positivos, pero este enfoque puede ser una corrección excesiva en nuestro estudio, donde el número de exposiciones probados es pequeño. No se incluyeron los SNPs asociados con el metabolismo fluorouracilo variables, ya que estos no parecen estar en desequilibrio de ligamiento con las variantes que hemos examinado, minimizando los factores de confusión no medida. Por último, este estudio habría sido reforzado por correlación con los niveles de metabolitos de drogas en suero. Por desgracia, las muestras no se recogieron de forma prospectiva para este fin, lo que subraya la necesidad de que todos los ensayos que incluyen la entrega de muestras biológicas para estudios de farmacogenética. Del mismo modo, estudios como éste adolecen de la falta de información recogida en los medicamentos concomitantes. Mientras que varios medicamentos pueden inducir la actividad de CYP, lo que podría modificar el efecto esperado del genotipo, se podría anticipar que tales efectos sean relevantes sólo si una gran proporción de los sujetos del estudio estaban tomando estos medicamentos durante la quimioterapia. conclusiones En conclusión, este estudio demuestra que las mujeres que reciben quimioterapia adyuvante para el cáncer de mama, un polimorfismo en la enzima CYP3A4 ciclofosfamida que metabolizan contribuye de forma independiente a los resultados de la quimioterapia adyuvante del cáncer de mama a base de ciclofosfamida. Tomados en conjunto con los resultados del estudio anteriores, estos resultados justifican estudios prospectivos para evaluar aún más la relación entre la variación genética, los niveles de metabolitos y de los resultados para determinar si la medida regímenes de dosificación farmacogenéticos pueden mejorar la eficacia de esta terapia. abreviaturas ciclofosfamida, doxorrubicina, fluorouracilo Conflicto de intereses Los autores declaran que no tienen intereses en competencia. Contribuciones de los autores PG participó en el diseño del estudio, análisis e interpretación de datos, redacción de manuscritos y revisión. IS participaron en el análisis e interpretación de datos originales y de revisión. RG participó en la adquisición de datos, análisis e interpretación de datos, revisión de manuscritos y supervisión del estudio. PG participó en el diseño del estudio, análisis e interpretación de datos originales y de revisión. MH participó en genotipificación y adquisición de datos. AR participó en la adquisición de datos, interpretación de los datos originales y de revisión. WV participó en la adquisición de datos originales y de revisión. MT participó en la adquisición de datos originales y de revisión. TR participó en el diseño del estudio, interpretación de los datos originales y de revisión. AD participó en el diseño del estudio, análisis e interpretación de datos, redacción de manuscritos y la revisión y supervisión del estudio. Todos los autores leyeron y aprobaron el manuscrito final. Las afiliaciones de los autores Centro para el cáncer y las enfermedades hematológicas, oficinas corporativas Antigua Ejecutivo Departamento de Obstetricia y Ginecología, Universidad de California, San Diego, Moores UCSD Cancer Center de Departamento de Epidemiología y Bioestadística de la Universidad de Pennsylvania Centro de Cáncer Abramson de la Universidad de Pennsylvania Eastern Cooperative Oncology Group, Ciencias de la Frontera División de Oncología, Hospital de Niños de Filadelfia División de Hematología-Oncología, Universidad de Northwestern Feinberg School of Medicina Robert H. 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